Hiperplasia Prostática Benigna

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¿Qué es la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)?

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un agrandamiento de la glándula de la próstata que ocurre comúnmente a los hombres de edad. Esta ampliación puede contribuir a molestos síntomas del tracto urinario bajo (STUB) y puede incluir: la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia o despertarse durante la noche para orinar, flujo urinario débil, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, y el goteo después de orinar. Esta constelación de síntomas conocidos como STUI es probable que no la única causa de la HBP, pero también por los cambios que se producen en la vejiga como resultado del envejecimiento o como consecuencia de los cambios producidos por la HBP. La BPH afecta a casi la mitad de los hombres mayores de 50 años y aumenta al 90% o más de los hombres en sus 80’s.

¿Qué es exactamente la próstata?

La próstata se encuentra entre la vejiga y el pene y segrega parte del líquido seminal que se libera durante la eyaculación (Figura 1). La uretra, el tubo que va desde la vejiga a través del pene donde la orina sale, recorre a través de la próstata. En la HBP, la parte más central de la glándula prostática aumenta de tamaño y, posteriormente, pueden obstruir el flujo de la orina de viaje de la vejiga.

Figura 1: Vista transversal de la pelvis masculina que muestra la ubicación de la próstata en relación con la vejiga, uretra y recto.
 

¿Cómo se diagnostica la HPB?

Una historia clínica detallada, especialmente centrándose en los síntomas urinarios, es esencial en el diagnóstico de la HBP. Es importante descartar las causas más graves de las denuncias urinario como el de próstata o cáncer de vejiga. Esta historia urinaria puede ser una encuesta llamada la Asociación Americana de Urología (AUA) Symptom Score (Figura 2) o el International Prostate Symptom Score (IPSS), que evalúa y asigna los valores de punto a varios síntomas urinarios, sino que también determina la forma en que los síntomas son molestos para los paciente.

Figura 2: La Asociación Americana de Urología (AUA), puntuación de síntomas utilizados para evaluar la severidad de los síntomas urinarios (también conocido como International Prostate Symptom Score).

Además de la historia, un examen rectal digital (DRE) se utiliza para evaluar el tamaño de la próstata, así como para determinar si hay dolor o sensibilidad en la próstata que puede ser indicativo de la prostatitis, una condición inflamatoria de la próstata que puede causar molestos síntomas urinarios . Si bien no es posible obtener una medición exacta de la próstata sobre la base de la DRE, un urólogo con experiencia será capaz de hacer una buena estimación basada en la experiencia previa. Sin embargo, el tamaño de la próstata no se correlaciona necesariamente con el grado de los síntomas. Los pacientes con próstatas muy grandes pueden no tener síntomas urinarios y otros pacientes con HBP leve sólo pueden tener síntomas muy molestos.

Durante la evaluación de los síntomas urinarios, un análisis de orina se debe realizar para evaluar cualquier signo de infección o sangre en la orina, lo que podría ser un indicio de un problema más grave. Sin embargo, próstatas grandes a veces pueden sangrar espontáneamente, sobre todo a una actividad extenuante o en pacientes con medicación anticoagulante. Un antígeno prostático específico o PSA, podrá comprobarse también como una prueba de detección del cáncer de próstata, especialmente en hombres mayores de 50 años de edad, o para pacientes con un historial familiar de cáncer de próstata. Una prueba de orina adicional, llamado citología, se puede obtener si los síntomas urinarios son principalmente la frecuencia y urgencia. Esta prueba se utiliza para evaluar el potencial de los tumores de vejiga.

Hay varias otras pruebas que se utilizan habitualmente para evaluar mejor STUI que puede ser causada por la HBP. Un no invasiva el flujo urinario, o flujo urinario, es una prueba mediante el cual el paciente orina en una máquina que mide el flujo de la orina en el tiempo. Este examen a menudo es seguido por una medición de la orina que queda en la vejiga al orinar es completo, que se llama el post-void residual (PVR). Normalmente, la orina residual, debería haber poco o ningún PVRs actual y de alta puede ser indicativo de obstrucción de la HPB, un mal funcionamiento de la vejiga, o ambos. El PVR puede medirse mediante la colocación de un catéter en la vejiga para drenar la orina residual o por un dispositivo BladderScan que es un tipo de ultrasonido que mide la orina en la vejiga.

Si estas pruebas no invasivas no son concluyentes para determinar la causa de los síntomas urinarios o si la cirugía se considera para el tratamiento de la HPB, urodinámica se realizan a menudo. Esta prueba de diagnóstico consiste en la colocación de catéteres en la vejiga de los pequeños tanto en el y el recto. Como se llena la vejiga, la presión se registra y cuando la vejiga está llena, se pide al paciente a orinar y el caudal y la presión de la vejiga se registran. La obstrucción de la HBP normalmente muestra una alta presión de la vejiga y una tasa de flujo bajo. Imágenes de rayos X también se puede utilizar durante el examen para evaluar la forma de la vejiga y su tamaño, para determinar si las piedras están presentes en la vejiga, y para determinar si hay un abultamiento de la vejiga que se llama un divertículo.

Otra prueba de diagnóstico que pueden utilizarse, pero que no es parte de la evaluación estándar para la HBP, es la cistoscopia. Este es un procedimiento ambulatorio en un telescopio pequeño y flexible o rígido se coloca en la uretra y la vejiga. Esto puede ser útil para descartar la presencia de una estenosis o estrechamiento de la uretra, y también puede dar el urólogo una idea de lo grande y obstrucción de la próstata es en realidad. Por último, una ecografía abdominal o transrectal se puede realizar para obtener una medición más exacta del tamaño de la próstata, ya que esto puede ayudar al urólogo para predecir qué tipo de terapia es la adecuada.
Los riesgos de retrasar o no en busca de tratamiento:

La HPB es un proceso de enfermedad que no produce ningún síntoma o puede causar importantes molestia. Además de la calidad de vida de los síntomas, las complicaciones más graves pueden ocurrir. Si hay una gran cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar es completa, llamada post-void residual, los pacientes son más propensos a desarrollar infecciones del tracto urinario y / o cálculos en la vejiga. Con una gran obstructiva de la próstata, la presión de la vejiga necesario para vaciar la vejiga es superior a la normal y la presión alta puede causar divertículos que se forman en la pared de la vejiga y esto también puede conducir a la formación de las infecciones o piedras, ya que a menudo no se vacía . En raros casos, los residuos de alta presión y alta de la vejiga pueden obstruir los riñones y provocar la pérdida de la función renal. Además, con la obstrucción a largo plazo de la HPB, pueden ocurrir cambios en el músculo de la pared de la vejiga que puede conducir a la disfunción de la vejiga irreversible. En ocasiones, la obstrucción de la HPB es tan grave que los pacientes pueden ser incapaces de orinar en absoluto, una condición llamada retención urinaria, y una sonda debe colocarse emergentemente en la vejiga. Si bien esta condición a menudo se puede revertir con el tratamiento médico o quirúrgico, a veces es permanente y los pacientes deben vivir con un catéter permanente. Otra opción para los pacientes que no pueden vaciar su vejiga se llama cateterización intermitente limpia (CIC), que es cuando un paciente de forma intermitente coloca un catéter en la vejiga a sí mismos, varias veces al día. Otra manifestación de la obstrucción crónica de la vejiga puede ser incontinencia por rebosamiento cuando la vejiga está siempre lleno y cualquier fuga de orina adicionales en contra de la voluntad de la paciente. Una gran obstrucción de la próstata también puede causar enganche o se doblen o de los uréteres, los tubos que bajan de los riñones, lo que dificulta llevar a cabo la cirugía si el paciente desarrolla cálculos renales.
El manejo médico de la HBP:

Existen muchos medicamentos actualmente en el mercado para el tratamiento de la HBP. Hay dos clases principales de medicamentos: alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5α-reductasa.

Los bloqueadores alfa están diseñados para bloquear un tipo específico de receptores en el músculo liso de la próstata. Se cree que esto permite que el músculo se relaje, lo que la apertura de la uretra prostática y para permitir un mejor flujo de la orina. Los medicamentos más comunes en esta clase que se utilizan hoy en día incluyen:

Terazosin (Hytrin)

Doxazosina (Cardura)

Tamsulosina (Flomax)

Alfuzosina (Uroxatral)

El principal efecto secundario con todos estos medicamentos es una disminución de la presión arterial que puede causar mareos o aturdimiento. Terazosina y la doxazosina puede tener efectos sistémicos más lo son provocados a menudo con una dosis baja y luego aumentó durante varios días a la dosis diaria recomendada. Tamsulosina y alfuzosina se puede comenzar con la dosis recomendada. Otro posible efecto secundario es o disminución de la eyaculación o la eyaculación retrógrada, que es cuando el semen se remonta en la vejiga durante la eyaculación en lugar de salir por el pene. Este efecto es reversible si se interrumpe la medicación. La función eréctil y la sensación durante la actividad sexual no se ve afectada y no es clínicamente significativo si no hay un deseo de tener hijos debido a que el semen no voy a entrar en la vagina de la pareja, sino en la vejiga del paciente. Los mismos receptores que están bloqueados por los medicamentos anteriores pueden ser excitados por los medicamentos comunes usados para la congestión nasal como Sudafed. Los pacientes con HBP debe ser cauteloso con estos medicamentos, ya que pueden ser incapaces de orinar o requerir la colocación de un catéter.

La clase principal de otros medicamentos es la 5α-reductasa, que inhiben la conversión de la testosterona en dihidrotestosterona la más potente (DHT) en la próstata. La DHT es la hormona principal implicada en el crecimiento de la próstata en la HBP y la disminución de los niveles de DHT lo que hace que la próstata a reducirse de tamaño. Existen dos fármacos de esta clase que están en uso clínico:

La finasterida (Proscar)

Dutasterida (Avodart)

Estos medicamentos pueden disminuir el tamaño de la próstata hasta en un 30% o más en algunos hombres después de los 6 meses de tratamiento. Los pacientes sometidos a análisis de PSA para el cáncer de próstata deben ser conscientes de que estos dos medicamentos para reducir artificialmente el nivel de PSA a la mitad. Los efectos secundarios de estos dos medicamentos pueden incluir disminución de la libido, disfunción eréctil y la disminución en el volumen seminal. Esta clase de medicamentos también tarda de 3 a 6 meses de uso para el pleno efecto de ser apreciado.

Muchos pacientes con síntomas urinarios molestos de la HBP, especialmente aquellos con próstatas más grandes, más se benefician de una combinación de alfa a la vez un bloqueador y un inhibidor de la 5α-reductasa. Múltiples estudios han mostrado una mayor mejoría en los síntomas y / o progresión de la HBP en pacientes que toman esta combinación de medicamentos en comparación con los pacientes de cada medicamento solo. [1-3]

Fitoterapia para la HBP:

Hay una variedad de extractos de plantas que están disponibles para el tratamiento de los síntomas urinarios. El más común de ellas es la palma enana americana que se deriva de la corteza del árbol enano de palma americana (Serenoa repens). Ha habido muchos estudios diferentes sobre la eficacia de la palma enana americana, con resultados contradictorios. Sin embargo, en un artículo del New England Journal of Medicine de 2006, no hubo diferencias significativas en síntomas entre los pacientes en la palma enana americana y los tratados con placebo. Hay una variedad de otros menos comunes de extractos de plantas disponibles en las tiendas de nutrición y, a menudo comercializados como fórmulas para la salud de los hombres, pero los datos de estos productos es cuestionable, en el mejor y, como en muchos suplementos nutricionales, los pacientes deben tener cuidado con la pureza de lo que que están comprando. Otros medicamentos para los síntomas urinarios

Ha habido un reciente aumento en el uso de medicamentos antimuscarínicos en el tratamiento de los molestos síntomas urinarios de la HBP [4,5]. Estos medicamentos han sido tradicionalmente utilizados principalmente para las mujeres que tienen la vejiga hiperactiva. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la HBP y la obstrucción de la vejiga de la HBP puede causar que ocurran cambios en la vejiga. Estos cambios pueden causar hiperactividad de la vejiga que se manifiesta como la frecuencia urinaria, urgencia urinaria y la incontinencia de urgencia urinaria ocasional cuando un paciente es incapaz de controlar las ganas de orinar y escape de orina a cabo sin control. Además, los síntomas de vejiga hiperactiva puede ocurrir en hombres con agrandamiento de la próstata mínimo y la lucha contra el muscarinics puede ser particularmente útil en estos pacientes. Hay un gran número de los medicamentos disponibles y que incluyen:

Ditropan (oxibutinina)

Detrol (tolterodina)

Vesicare (solifenacina)

Sanctura (cloruro de trospio)

Enablex (darifenacina)

Los efectos secundarios más comunes de estos medicamentos incluyen resequedad en la boca, ojos secos, y el estreñimiento. Estos medicamentos deben usarse con precaución en pacientes con glaucoma, enfermedad de Parkinson y de Alzheimer, ya que puede agravar los síntomas de estas condiciones. Estos medicamentos pueden ser utilizados en combinación con un alfa bloqueante sea, un inhibidor de la 5α-reductasa, o ambos.

Un desarrollo más reciente en el tratamiento de los síntomas urinarios molestos ha sido el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa. Estos son medicamentos que ayudan a relajar el músculo liso en el pene y se utilizan normalmente para el tratamiento de la disfunción eréctil. Actualmente, existen tres medicamentos disponibles en esta categoría:

Viagra (sildenafil)

Levitra (Vardenafil)

Cialis (Tadalafil)

Hay algunas pruebas recientes de que estos medicamentos pueden ayudar con molestos síntomas urinarios de la HBP así.  Tratamiento quirúrgico de la HBP:

Hay muchas diferentes opciones quirúrgicas para el tratamiento de la HBP van desde los procedimientos que se pueden realizar en el consultorio de un médico para una cirugía que requiere ingreso hospitalario. El estándar de oro tradicional para el tratamiento de la HBP ha sido la resección transuretral de la próstata, o TURP. Este es un procedimiento endoscópico en un ámbito de aplicación se coloca en la uretra y el tejido prostático obstrucción se reseca con un alambre de electrocirugía bucle de corte. La Figura 3 muestra cómo la próstata se ve desde el interior de la uretra. La mayor parte del crecimiento se produce en los lóbulos laterales prostáticos, sin embargo, algunos pacientes tienen un crecimiento más central que sobresale en la vejiga que se conoce como el lóbulo medio. El tejido de la próstata agrandada es resecado en el cuello de la vejiga (la vejiga donde se reúne la próstata) con el nivel del verumontanum que es donde los conductos eyaculadores entrar en la uretra. Tiene cuidado de no resecar el tejido distal a esta verumontanum ya que esto puede dar lugar a la incontinencia. La RTUP se realiza bajo anestesia general o regional y por lo general dura aproximadamente una hora. No hay incisiones en la piel como la cirugía se realiza mediante la colocación de un ámbito de aplicación a través de la punta del pene en la uretra. La RTUP se ha duradera, se ha estudiado la eficacia, sin incisiones, y relativamente pocos efectos secundarios si se realiza correctamente. Después de una RTU de próstata, un catéter se deja a menudo en su lugar, a veces de riego conectada a la vejiga, de uno a dos días y el paciente se mantiene en el hospital. Hay nuevas terapias menos invasivas para examinar, así como actualizaciones técnicas a la RTU tradicional.

Figura 3: Aspecto típico endoscópico (cistoscopia) de los lóbulos de la próstata desde el interior de la uretra.

 

Ablación transuretral con aguja (de atún), se coloca una aguja en cada lóbulo de la próstata y luego de radiofrecuencia se utiliza para calentar el tejido prostático para inducir la destrucción de los tejidos y posterior necrosis de los tejidos que obstruyen. Este procedimiento es relativamente rápido, pero los resultados a largo plazo no puede ser tan buena como algunos de los procedimientos disponibles. Un procedimiento similar, llamado coagulación con láser intersticial se puede realizar con láser Indigo ®. Síntomas irritativos como la frecuencia y urgencia urinaria son comunes con estos tratamientos y pueden persistir durante semanas o meses después del tratamiento. La eficacia a largo plazo de estas terapias no son tan buenas como la RTU tradicional.

Terapia transuretral con microondas (TTUM) implica la colocación de un catéter especial en la vejiga que utiliza microondas para causar la destrucción del tejido de la próstata. Normalmente se puede realizar con anestesia local o sedación intravenosa. Dependiendo del tipo de máquina, el tratamiento suele durar una hora o menos. Normalmente hay inflamación de la próstata después de que el procedimiento para que un catéter se deja en la vejiga después del tratamiento. La duración del catéter permanece en el lugar varía según el equipo utilizado y la preferencia del médico, pero normalmente es de 2-4 días. Una lista de algunos de los dispositivos de TTUM más comunes utilizados en los Estados Unidos se muestra a continuación:
Targis (Urologix, Minneapolis, Minn)

Prostatron (Urologix)

TherMatrx dosis-Sistema de mejora del Termoterapia (AMS; Minnetonka, Minn)

Urowave (Dornier MedTech; Kennesaw, GA)

Sistema Prolieve (Boston Scientific, Natick, Mass)

ProstaLund CoreTherm (ProstaLund Operaciones AB, Lund, Suecia; comercializados por ACMI)

Como se mencionó anteriormente, la RTUP estándar sigue siendo la norma por la que se miden las otras modalidades. Un avance reciente en la tecnología de la RTUP es el uso de un electrodo bipolar. Hay varias empresas que producen este dispositivo y que permite la cirugía que se realiza con suero salino que disminuye las posibilidades de que el síndrome de RTU que puede ocurrir con la RTU tradicional. Esto ocurre cuando el cuerpo absorbe el líquido de irrigación y se puede llevar a alteraciones de los niveles de sodio y de potasio en la sangre.

Hay varias cirugías con láser que se utilizan en el tratamiento de la HBP. Estos están diseñados para imitar la RTUP electroquirúrgica tradicionales, sino que utiliza un láser para vaporizar el tejido de la próstata obstruye. Estos tratamientos suelen tener muy poca pérdida de sangre y con frecuencia tienen una menor duración del post-operatoria que la cateterización RTUP. Fotoselectiva la vaporización de la próstata (PVP) se realiza con un dispositivo llamado el láser Greenlight (AMS; Minnetonka, Minnesota) y la ablación con láser Holmium de la próstata o HOLAP (Lumenis) utiliza el láser Holmium que suele utilizarse en el tratamiento de cálculos renales. Ambos procedimientos de uso de la irrigación de solución salina para reducir el riesgo del síndrome de RTU y ambos vaporizar el tejido prostático con un sangrado mínimo. Los efectos secundarios de estos procedimientos con láser son similares a una RTU tradicional y el calor del láser también puede causar hiperactividad vesical transitoria resultante de la frecuencia y urgencia urinaria. Otro procedimiento con láser, llamada enucleación con láser de la próstata, recientemente ha ganado popularidad como bien y pueden tener mejores tasas de éxito a largo plazo, pero es más difícil de realizar que una ablación láser.

Para los pacientes con próstatas muy grandes, mientras que algunos de los procedimientos antes mencionados siguen siendo una opción, la cirugía más efectiva puede ser una prostatectomía abierta simple. Este es el tipo más invasiva de la cirugía de la HBP y consiste en hacer una pequeña incisión abdominal y luego retirar la parte central de toda la próstata, dejando intacta la cápsula prostática. Esto no debe confundirse con una prostatectomía radical que se realiza para el cáncer de próstata, y que requiere toda la próstata que deben eliminarse. Una prostatectomía simple no dañar los nervios cavernosos, que son responsables de la función eréctil para la impotencia no es una complicación común de una prostatectomía simple.

La complicación más común de toda la cirugía de la HBP es la hemorragia. Incluso con los nuevos procedimientos, que no tiene una hemorragia significativa durante la cirugía, levantar objetos pesados o hacer esfuerzos pueden causar sangrado de la próstata restantes. Para ayudar a evitar este riesgo, los pacientes deben estar fuera de los anticoagulantes, para una o dos semanas antes de la cirugía si es posible. Los procedimientos de vaporización con láser puede ser realizado con pacientes con anticoagulación pero con puestos hemorragias pueden ocurrir.

Para los pacientes que no son candidatos a cirugía o para pacientes que sufren de disfunción de la vejiga irreversible y no puede orinar por su cuenta, hay varias opciones. Pacientes bien puede tener un catéter a la izquierda en la vejiga a través de la uretra, o de un catéter puede ser colocado en la vejiga de una pequeña abertura en la parte inferior del abdomen, que se llama un tubo suprapúbico. Estos catéteres deben cambiarse cada cuatro a seis semanas. Alternativamente, los pacientes pueden realizar la cateterización intermitente limpia para vaciar la vejiga y esto se hace generalmente cada cuatro a seis horas para mantener los volúmenes de la vejiga a alrededor de 400 ml o menos.

¿Todavía puedo conseguir el cáncer de próstata después de cirugía de la HPB?

Después de cualquier tratamiento quirúrgico de la HBP, hay una posibilidad de desarrollar cáncer de próstata. La porción de la próstata que típicamente puede desarrollar el cáncer es la zona periférica y este es el área que se mantiene intacto. Ocasional, el cáncer de próstata puede diagnosticarse en el tejido prostático de una RTU de próstata o prostatectomía simple, y si ese es el caso, el tratamiento adicional que normalmente se requiere para tratar el cáncer de próstata. Después mayoría de procedimientos quirúrgicos para la HBP, el nivel de PSA probablemente disminuirá a medida que el PSA también se correlaciona con el tamaño de la próstata así con menos tejido de la próstata, el PSA va abajo.

La línea inferior de la HPB

HBP es muy común en hombres de edad y tiene un amplio espectro de síntomas y presentaciones.   Una vez hecho el diagnóstico de los tratamientos médicos y quirúrgicos, hay varias disponibles, y es importante para discutir los riesgos, beneficios y alternativas de tratamiento con su médico.

Otros recursos:

American Urological Association   http://www.auanet.org/guidelines/patient_guides/bph_guide_2003.pdf

Kirkby RS, McConnell JD, Fitzpatrick JM, Roehrborn CG, Boyle, P. y de libros de texto de la Hiperplasia Prostática Benigna.   Informa Healthcare, 2004.

 

== Referencias ==

 

  1.   Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al:   La eficacia de terazosina, finasteride, o ambos, en la hiperplasia prostática benigna.   Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group.   N Engl J Med 1996; 335:533-539.
  2. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al.   El efecto a largo plazo de doxazosina, finasteride, y la terapia de combinación en la progresión clínica de la hiperplasia prostática benigna.   N Engl J Med 2003; 349; 2387-2398.
  3. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al.   Los efectos de dutasterida y tamsulosina en la terapia de combinación de los síntomas del tracto urinario en los hombres con hiperplasia prostática benighn y la ampliación de la próstata: 2-año a partir de los resultados del estudio de combate.   J Urol 2008; 179:616-621.
  4. Chapple CR, Roehrborn CG: Un paradigma cambió para el entendimiento, la evaluación y el tratamiento de los síntomas del tracto urinario en los hombres: se centran en la vejiga.   Eur Urol 2006; 49:651-659.
  5. Kaplan SA, Roehrborn CG, Dmochowski R,   et al.   De tolterodina de liberación prolongada mejora los síntomas de vejiga hiperactiva en hombres con síntomas de vejiga hiperactiva y nicturia.   Urology 2006; 68:328-332.

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